Анкета для классных руководителей по выявлению подростков группы риска

Анкета для классных руководителей по выявлению подростков группы риска

Ф.И. ученика ______________________________________________________________

Класс ____________

№

Исследуемый параметр

Да

Нет

1

Медицинский

1.1

Имеют хронические заболевания внутренних органов

1.2

Имеют проблемы с органами слуха, зрения, речи

1.3

Часто и длительно болеют

1.4

Состоит на учете у психоневропатолога

1.5

Перенесли сложные медицинские операции

1.6

Перенесли стрессы

1.7

Леворукие дети (левша)

2

Социальные

2.1

Живут в асоциальной семье (пренебрежительное или агрессивное) отношение к ребенку

2.2

Живут в малообеспеченной семье

2.3

В семье беженцев, переселенцев (проблемы адаптации и языковые)

2.4

Проблемы адаптации при смене местожительства, школы, класса

2.5

Самовольный уход из дома

3

Учебно-педагогические

3.1

Имеют стойкую неуспеваемость

3.2

Пропуски занятий без уважительных причин

3.3

Пропускают отдельные предметы без уважительных причин

4

Поведенческие

4.1

Нарушение поведения

4.2

Трудности во взаимоотношениях со сверстниками

4.3

Трудности во взаимоотношениях с родителями

4.4

Повышенная тревожность

4.5

Употребление наркотических веществ

4.6

Табакокурение

4.7

Токсикомания

4.8

Гиперактивность

4.9

Депрессия

4.10

Другое